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Rehabilitation

Medizinische Rehabilitation ist die koordinierte und berufsgruppenübergreifende Behandlung zur Bewältigung von Krankheitsfolgen. Übergeordnetes Ziel ist die Erarbeitung und kontinuierliche Weiterentwicklung von Therapiekonzepten in der ambulant-wohnortnahen Neurorehabilitation.

Hierfür müssen die Leistungserbringer Qualitätsstandards entwickeln. Dabei sind zentrenübergreifende Konsentierungsverfahren und Projektarbeit erforderlich. Nur wenn Leistungserbringer einen hoher Qualitätsstandard sicherstellen und die Leistungsträger sie dabei unterstützen, können die Patienten von den Vorteilen der wohnortnahen Rehabilitation über ein verbessertes Outcome profitieren.

BVDN und BDN haben seit Ende der 1990er Jahre zunächst über die Arbeitsgemeinschaft ambulante Neurorehabilitation (AG ANR) und seit 2002 mit der Gründung des Bundesverbandes ambulante/teilstationäre Neurorehabilitation (BV ANR e.V.) systematisch versucht, die Weiterentwicklung der neurologischen Rehabilitation in Deutschland zu fördern. Das Vorausdenken und -planen in einer (individuellen) Versorgungskette von Akutbehandlung über Neurorehabilitation bis in die ambulante Nachsorge, die wirkliche Orientierung an Selbstbestimmung des betroffenen Patienten und an seinem Recht auf Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und die sorgfältige Überleitung über die Grenzen der Versorgungsektoren stellen gerade bei neurologischen Patienten eine besonders hohe Herausforderung dar.

Dr. Dr. med. habil. Paul Reuther, Vorstandsmitglied

 
Nützliche Links zur Rehabilitation

 

NeuroRehabilitation

Epidemiologischer Hintergrund

Jährlich erkranken bis zu 260.000 Menschen in Deutschland an einem Schlaganfall (Heuschmann et al 2010), 270.000 Menschen erleiden ein Schädelhirntrauma (davon 70.000 Kinder und Jugendliche, Rickels et al 2006) und weitere 400.000 Menschen erkranken jährlich an sonstigen neurologischen Erkrankungen und ZNS-Schädigungen.

Ca. 800.000 Menschen haben eine schwere und schwerste Behinderung durch eine erworbene Hirnschädigung oder chronische neurologische Krankheit (GDB > 50)  davon 150.000 Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene.
[Quelle Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011  nach www.destatis.de ] (Stolz und Reuther in Druck)

Durch diese neurologisch bedingte Morbidität kommt es in Deutschland zum Verlust von  jährlich mindestens 344.000 Erwerbstätigkeitsjahren:

  • 164.000      durch Krankheiten des Nervensystems (ICD 10 G00-G89)
  • 102.000      durch Verletzungen des Kopfes (ICD 10 S 00-S 09)
  •   78.000      durch zerebrovaskuläre Krankheit (ICD I 60 – I 69)

(Quelle Statistisches Bundesamt , DGN Berlin 2009)

Auch die privaten und gesetzlichen Aufwendungen für Pflege, für vorzeitige EU-Rentengewährung und andere Lohnersatzleitungen (Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld) und für Leistungen der Eingliederungshilfe (Sozialhilfe) werden entscheidend von der neurologisch bedingten Morbidität und ihren Folgen versursacht. Trotz (oder wegen) der Fortschritte der neurologischen Kuration und wegen des Alterns der Gesellschaft werden diese Zahlen weiter ansteigen.

Die medizinischen und soziooekonomischen Daten verdeutlichen, warum neurologische Rehabilitation und die Verminderung der bio-psycho-sozialen Folgen der neurologischen Erkrankungen wichtig ist.


Neurologische Rehabilitation in Deutschland

Neurorehabilitation steht in Deutschland in einem hochentwickelten System zur Verfügung.

Seit 1995 haben sich die Träger der Rehabilitation auf ein Phasenkonzept geeinigt, um den Rehabilitationsbedarf eines Patienten im Krankheitsverlauf abbilden und die Zuweisung des Patienten in die geeignete Leistungsebene organisieren zu können:

Das Phasenmodell der NeuroRehabilitation in Deutschland

  • Phase A:
Akutbehandlungsphase mit ersten rehabilitativen Ansätzen
  • Phase B:
Behandlungsphase, in der noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen
  • Phase C:
Behandlungs- und Rehabilitationsphase, in der die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bereits in der Therapie mitarbeiten können, aber noch kurativ medizinisch und mit hohem pflegerischen Aufwand betreut werden müssen
  • Phase D:
Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation (medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne – stationär oder ambulant)
  • Phase E:
Behandlungs- und Rehabilitationsphase nach Abschluss einer medizinischen Rehabilitation; Leistungen zur Sicherung des Erfolges der medizinisch-therapeutischen Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beziehungsweise zur Teilhabe an Erziehung und Bildung sowie am Leben in der Gemeinschaft
  • Phase F:
Behandlungsphase, in der dauerhaft unterstützende, betreuende  und/oder zustandserhaltende Leistungen erforderlich sind (Langzeitpflege)

(aktuelle Version  BAR-Frankfurt 2013)

Für die verschiedenen Phasen der NeuroReha haben die Träger der Rehabilitation, unter der Federführung der gemeinsamen Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR Frankfurt) Empfehlungen und Arbeitshilfen herausgegeben. Diese Publikationen legen in der Regel die Aufgaben und Ziele der jeweiligen Rehaphase und die Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität für die Leistungserbringung fest.

Auf der Homepage der BAR-Frankfurt stehen die Empfehlungen und Rahmenempfehlungen (aber auch weitere lohnende Arbeitshilfen) zum Download oder zur Bestellung in Druckform bereit.
>> Zum kostenlosen Download  

Die Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation in der Neurologie (2012) und die Empfehlungen zur Phase E in der Neurologie (2013) sind besonders aktuell. Sie wollen Hilfestellung geben für die besonders wichtigen sozialmedizinischen Aufgaben der Rehabilitation zur Rückkehr des Patienten in Ausbildung und Arbeitswelt und zur nachhaltigen Sicherung der Ergebnisse der NeuroRehabilitation.


Rechtlicher Rahmen der Rehabilitation – Paradigmenwechsel seit 2001

Sozialgesetzbuch
Behindertenrechtskonvention

Die Ziele und Aufgaben der Rehabilitation – auch der Neurorehabilitation - sind in Deutschland festgelegt im Sozialgesetzbuch (SGB I-XII). Dabei betreffen die gesetzlich geregelten Ansprüche des Betroffenen seine bio-psycho-sozialen Lebensbereiche und deren gesundheitsbedingten Beeinträchtigungen und Behinderungen. Hier ist seit Anfang des Milleniums ein erheblicher Paradigmenwechsel eingetreten, weil der betroffene Mensch jetzt Anspruch auf medizinische UND soziale Rehabilitation und damit auf Maßnahmen zur möglichst selbstbestimmten Lebensführung und zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (Teilhabe am Leben im Arbeitsleben/Ausbildung und Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft).

Das Sozialgesetzbuch fordert seit 2001, dass die Leistungen der Rehabilitation nach den Leitgedanken des Krankheitsfolgenkonzeptes der WHO und nach dem Konstrukt der ICF – der Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) = Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit erbracht werden sollen


Wechselwirkungen zwsichen den Komponenten der ICF
Wechselwirkungen zwsichen den Komponenten der ICF
 

Die UN-Behindertenrechtskonvention, der Deutschland 2009 mit einem koalitionsübergreifenden, parlamentarischen Beschluss beigetreten ist, kodifiziert das inkludierte Leben für Menschen mit Behinderung zu einem gültigen Menschenrecht. In den Artikeln der UN-BRK und in den nationalen Umsetzungsplänen sind die Habilitation und Rehabilitation zur Inklusion zur gesamtgesellschaftlichen Leitaufgabe genannt.

Die neurowissenschaftlichen Erkenntnisse der „Neuroplastizität“ der ZNS Strukturen, die zunehmende Evidenzbasierung neuer Therapieverfahren der Neurorehabilitation und die Entwicklung technikunterstützter Verfahren haben in den letzten Jahren zu erheblichen Fortschritten der NeuroRehabilitation geführt. Das ICF-Krankheitsfolgenkonzept berücksichtigt über die Rehabilitationsebenen der Struktur- und Funktionsstörungen hinaus auch die Beeinträchtigungen der Fähigkeiten und die Behinderungen der sozialen Teilhabe des betroffenen Menschen und fordert für die Rehabilitation auch die Beachtung (ggfs. Modifikation) der individuellen Umweltfaktoren und die personbezogenen Gegebenheiten des Rehabilitanden (Kontext).

Gerade in der neurologisch begründeten Morbidität mit der komplexen Betroffenheit von motorischen, sensorischen, kognitiven und affektiven Bereichen und in der Neurorehabilitation mit einem multiprofessionellen Team aus verschiedenen Berufsgruppen wäre es gut, wenn die neuen evidenzbasierten Therapieverfahren und die systematische Anwendung der ICF in der Planung, Durchführung und Ergebnismessung der komplexen und vielschichtigen RehaMassnahmen systematisch Anwendung finden würden.

Üblicherweise sind ambulante Heilmittel eher kurativ und funktions- und störungsorientiert.

Viele beharrende Kräfte in den Strukturen und Prozessen des traditionellen neurorehabilitativen Versorgungssystems (noch heute gibt es 20.000 neurologische Rehabetten und nur 2.000 ambulante neurologische Rehaplätze), das gegliederte und wenig synergistisch zusammenwirkende System der Rehaträger und die unsichere Zusammenarbeit der Reha-Leistungserbringer über verschiedene Versorgungsstrukturen hinweg behindern die Weiterentwicklung der neurologischen Rehabilitation zu dem, was sie eigentlich unter medizinischen und sozialmedizinischen Aspekten leisten müsste.

In dem oekonomisierten System der Gesundheits- und Behindertenversorgung reicht die finanzielle Ausstattung der medizinischen und sozialmedizinischen Rehabilitation mit den derzeitigen Budgets bei den größten Rehaträgern, der GKV und GRV aber auch auf der Ebene der kommunalisierten Eingliederungshilfe, nicht aus, um die gesetzlichen Aufgaben der Rehabilitation - auch der Rehabilitation neurologischer Morbidität - sicherzustellen.

In der gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und in anderen Gesundheitssystemen gibt es Leistungselemente, die man durchaus für die deutsche NeuroReha erwägen könnte: Genannt werden müssen neben frühzeitiger vorausschauender Beratung und Planung mit dem Betroffenen, den Angehörigen und den Trägern, auch die trägerübergreifende Konsentierung von weiterführenden Bedarfen und Leistungen und oft auch mit einer nachgehenden („neurokundigen“) Fallbegleitung. Weitere Stichworte aus dem internationalen Bereich sind z.B. early supported discharge, community ambulation, holistic rehabilitation, job coaching, supported employment.


Weiterentwicklung der neurologischen Rehabilitation

Letztlich muss schon relativ frühzeitig multidisziplinär daran gedacht werden, dass sich die Erfolge der Behandlungs- und Rehabilitationsbemühungen erst im konkreten Arbeits- und Lebensumfeld des betroffenen Menschen bewähren müssen.

Das Vorausdenken und -planen in einer (individuellen) Versorgungskette von Akutbehandlung über Neurorehabilitation bis in die ambulante Nachsorge, die wirkliche Orientierung an Selbstbestimmung des betroffenen Patienten und an seinem Recht auf Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und die sorgfältige Überleitung über die Grenzen der Versorgungsektoren stellen gerade bei neurologischen Patienten eine besonders hohe Herausforderung dar.

BVDN und BDN haben seit Ende der 1990er Jahre zunächst über die Arbeitsgemeinschaft ambulante Neurorehabilitation (AG ANR) und seit 2002 mit der Gründung des Bundesverbandes ambulante/teilstationäre Neurorehabilitation (BV ANR e.V.) systematisch versucht, die Weiterentwicklung der neurologischen Rehabilitation in Deutschland zu fördern.

Die ursprüngliche Entwurfsvorlage für die späteren Rahmenempfehlungen für die ambulante neurologische Rehabilitation (der Phase D) der BAR-Frankfurt (2001 und 2005), die Kalkulation der notwendigen Finanzierungsgrundlagen für die ambulant-teilstationäre NeuroRehabilitation (2002), die Festlegung, Erprobung und Umsetzung einer ICF-orientierten Befunderhebung und Dokumentation in der ambulanten Neurorehabilitation (2005), die Implementierung der ambulanten neuropsychologischen Diagnostik und Therapie in die ambulante GKV Versorgung (Neuropsychologie-Richtlinie 2012 des gBA), die Vorarbeiten für die Gestaltung der neurologischen RehaPhase E (im DVfR- und BAR-Beratungsprozess 2007 bis 2013), die Ergebnismessung der NeuroRehabilitation auf Teilhabeebene mit dem IMET-Instrument (2012 und in Progress 2013) sowie die Programmgestaltung der bisher 7 Nachsorgekongresse in Bonn und Berlin (2006 bis 2013) in der Arbeitsgemeinschaft Teilhabe, Rehabilitation, Nachsorge und Eingliederung nach Schädelhirnverletzung (unter Schirmherrschaft der ZNS-Hannelore-Kohl-Stiftung) sind Ausdruck einer kontinuierlichen Arbeit an und für die ambulant-teilstationäre (regionalisierte, arbeits- und lebensraumnahe) Neurorehabilitation und für die teilhabeorientierte Versorgung der Patienten mit chronischer neurologischer Morbidität und der daraus erwachsenen Behinderungen

Dr. Dr. med. habil. Paul Reuther, Vorstandsmitglied des BVDN


Weiterführende Literatur

  • Masur et al 2007
  • Rollnick et al 2011
  • Reuther et al 2013
  • Risse et al 2013
  • Reuther Versorgung 2010

 

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